نام پدر: محمد
تاریخ تولد: 10-1-1339 شمسی
محل تولد: خراسان رضوی - قوچان 
دانشجو-معلم
بسیجی -متاهل
بی سیم چی -دیدبان
تاریخ شهادت : 4-2-1366 شمسی
محل شهادت : بانه 
گلزار شهدا: دوغایی
خراسان رضوی - قوچان