نام پدر: احمد

تاریخ تولد: 2-1-1345 شمسی
محل تولد: طبس
تاریخ شهادت : 31-3-1366 شمسی
محل شهادت : بانه-نصر4
سرباز-خدمه توپ
گلزار شهدا: نوک 
خراسان جنوبی - طبس