نام پدر: تاج محمد

تاریخ تولد: 20-1-1346 شمسی
محل تولد: 
تاریخ شهادت : 2-2-1366 شمسی
محل شهادت : بانه 
سرباز-خدمه توپ
گلزار شهدا: مرکزی 
خراسان رضوی - بردسکن

نوروز