نام پدر: حسن

تاریخ تولد: 6-1-1346 شمسی
محل تولد: 
تاریخ شهادت : 8-12-1366 شمسی
محل شهادت : سقز 
سرباز-خدمه توپ
گلزار شهدا:اسلام اباد 
خراسان رضوی - بردسکن