نام پدر: عیسی

تاریخ تولد: 1-10-1343 شمسی
محل تولد: تربت حیدریه
تاریخ شهادت : 8-10-1365 شمسی
محل شهادت : بهمن شیر 
پاسدار-مسئول ترابری
گلزار شهدا: اسفیوخ 
خراسان رضوی - تربت حیدریه