نام پدر: حسن

تاریخ تولد: 11-2-1323 شمسی
محل تولد: خراسان رضوی - قوچان
تاریخ شهادت : 25-7-1366 شمسی
محل شهادت : بانه 
گروه توپخانه61محرم-راننده
بسیجی
گلزار شهداخواجه ربیع 
خراسان رضوی - مشهد