نام پدر: سیدغلام رضا
تاریخ تولد: 1-1-1346 شمسی
محل تولد: خراسان رضوی - مشهد
تاریخ شهادت : 4-8-1365 شمسی
محل شهادت : شط علی 
گروه توپخانه61محرم-قایق ران
سرباز 
گلزار شهداحرم مطهر
خراسان رضوی - مشهد