نام پدر: محمدعیسی 
تاریخ تولد: 3-2-1345 شمسی
محل تولد: خراسان رضوی - مشهد 
تاریخ شهادت : 2-2-1366 شمسی
محل شهادت : بانه -مریوان
کربلای10
سرباز
گروه توپخانه61محرم-خدمه توپ
گلزار شهدابهشت رضا 
خراسان رضوی - مشهد