نام پدر: حسین

تاریخ تولد: 15-6-1339 شمسی
محل تولد: خراسان رضوی - مشهد 
تاریخ شهادت : 8-12-1366 شمسی
محل شهادت : سقز 
گروه توپخانه61 محرم-جانشین اتشبار
پاسدار
گلزار شهدا خواجه ربیع 
خراسان رضوی - مشهد