نام پدر: حسن علی

تاریخ تولد: 1-8-1340 شمسی
محل تولد: اسفراین
تاریخ شهادت : 7-12-1366 شمسی
محل شهادت : ماووت
پاسدار-فرمانده توپ
گلزار شهدا:زرق اباد 
خراسان شمالی - اسفراین