نام پدر: حسین
تاریخ تولد: 20-3-1348 شمسی
محل تولد: خراسان جنوبی - بیرجند 
بیسجی-دیدبان
تاریخ شهادت : 3-2-1365 شمسی
محل شهادت : جزیره مجنون
گلزار شهدا: چهکندمود
 خراسان جنوبی - سربیشه