نام پدر: غلامحسن
تاریخ تولد: 1-1-1345 شمسی
محل تولد: 
سرباز-راننده
تاریخ شهادت : 12-2-1366 شمسی
محل شهادت : مریوان-کربلای10
گلزار شهدا: جمال اباد 
خراسان رضوی - جوین