نام پدر: احیامحمد
تاریخ تولد: 12-9-1348 شمسی
محل تولد: خراسان شمالی - بجنورد
سرباز - خدمه توپ-قدر
تاریخ شهادت : 22-4-1367 شمسی
محل شهادت : اهواز 
گلزار شهدا: انصار الحسین- قطعه 2
خراسان شمالی - بجنورد