نام پدر: محمد
تاریخ تولد: 9-9-1325 شمسی
محل تولد: 
بسیجی-مخابرات
تاریخ شهادت : 24-11-1364 شمسی
محل شهادت : فاو 
گلزار شهدا: بهشت رضا
خراسان رضوی - مشهد