نام پدر: محمد
تاریخ تولد: 11-5-1344 شمسی
محل تولد: گلستان - مینودشت 
سرباز-دیدبان 
تاریخ شهادت : 21-2-1366 شمسی
محل شهادت : بانه 
گلزار شهدا: خواجه ربیع
خراسان رضوی - مشهد