نام پدر: ابراهیم
تاریخ تولد: 25-12-1346 شمسی
محل تولد: خراسان شمالی - اسفراین 
تاریخ شهادت : 19-10-1365 شمسی
سرباز
گلزار شهدا: محمودی 
خراسان شمالی - اسفراین