نام پدر: تاج محمد
تاریخ تولد: 20-1-1346 شمسی
محل تولد: 
سرباز-خدمه توپ
تاریخ شهادت : 2-2-1366 شمسی
محل شهادت : بانه 
گلزار شهدا: مرکزی 
خراسان رضوی - بردسکن
نوروز