نام پدر:علی محمد
تاریخ تولد: 1346/1/1شمسی
محل تولد:
سرباز-خدمه توپ
تاریخ شهادت : 1365/10/22شمسی
محل شهادت :شلمچه-کربلای 5
گلزار شهدا : بهشت رضا
 قطعه 56-شماره30
مشهد -خراسان رضوی