نام پدر: عیسی
تاریخ تولد: 1-10-1343 شمسی
محل تولد: تربت حیدریه
پاسدار-مسئول ترابری
تاریخ شهادت : 8-10-1365 شمسی
محل شهادت : بهمن شیر 
گلزار شهدا: اسفیوخ 
خراسان رضوی - تربت حیدریه